浙江嘉兴南湖区扎实推进社区慢病“精细化”管理

嘉兴市南湖区实行慢性病精细化管理，高血压和糖尿病找到亲率分别超过11.5%和3.0%，规范管理亲率分别超过83.9%和86.4%。嘉兴市南湖区实行慢性病精细化管理，高血压和糖尿病找到亲率分别超过11.5%和3.0%，规范管理亲率分别超过83.9%和86.4%。一是伸延服务内涵。南湖区以绩效考核和公共卫生经费为政策导向，引领社区卫生服务中心服务向公共卫生弯曲。

慢性病管理职责从防保医生扩展到社区卫生服务中心所有职工；慢性病管理内容从疾病管理了解到身体健康管理；慢性病管理考核从粗放型提高到区、镇（街道）两个层级。二是实行网格化管理。全区全面推行网格化管理、组团式服务，各社区卫生服务中心以社区或村为单位，创建《网格化服务与管理对象一览表》，全区共计区分责任网格4354个，重新组建专业指导团队13个、基本团队103个，并实施网格化服务月报表制度。

实行网络信息化和准确评估身体健康效果，所有高血压、糖尿病注册患者基本信息和随访信息皆积极开展了信息化管理并构建了管理效果的自动评估。建设全科医生工作室，全区创建了35个以责任医生姓名命名的全科医生工作室，积极开展身体健康讲堂，并率领社区卫生服务团队积极开展慢性病高危人群、患者随访管理等工作，为居民建构一个10分钟的公共卫生服务圈。实行慢性病自我管理，对其中的成员展开细分、组队，积极开展自我管理。

三是严苛绩效考核。镇域检查，由镇（街道）卫生院防保科每月一次依照划界的人口区域，督查责任医师采访和介入实施情况；村落协查，由村干部兼任的村快病管理联络员定期与快病患者及家属比对协查介入情况；专家复查，由市、区专家定期复查介入效果；区域稽查，由区计卫局稽查组以抽验方式实施全区稽查。

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